mrt 262011
 

Inschrijving geschiedt door:

faxen (020 – 5555106) of opsturen van dit inschrijfformulier aan:
secretariaat van het FMG, p/a GGD Amsterdam;
Postbus 2200, 1000 CE Amsterdam.
Of e-mail met de juiste informatie aan: FMG@ggd.amsterdam.nl
u ontvangt een factuur als bevestiging van inschrijving met daarop uw lid– of inschrijfnummer. Uw inschrijving is definitief zodra het verschuldigde bedrag op bankrekening 61.62.48.954 van de “Symposiumrekening FMG” te Boxtel is bijgeschreven onder vermelding van uw naam en het op de factuur vermelde lid– of inschrijfnummer.

Kosten symposium (inclusief lunch en borrel) bedragen:

€ 130, – voor leden en begunstigers.
€ 160, – voor niet FMG leden.
€ 65, – voor studenten en gepensioneerd FMG leden

Indien het verschuldigde bedrag niet voor aanvang van het symposium op bovengenoemde rekening staat, dient aan de zaal contant te worden
afgerekend of een verklaring te worden getekend dat betaling zal
plaatsvinden.
Het certificaat wordt verstrekt op basis van aanwezigheid en het voldaan hebben aan de financiële verplichtingen.

Dhr / Mevr /* Naam ………………………… Voorletters ………………………
wel / geen lid van het FMG / student* Lidnummer FMG ………………
BIG Registratie nummer
………………………………………………………………

Adres ………………………………………………………………………………………
Postcode …………………… Plaats ……………………………………………………
Tel: …………………… e-mailadres ……………………………………………………

Schrijft zich in voor deelname aan het FMG symposium
De zelfverkozen dood.
Vragen en dilemma’s rondom het levenseinde.
op vrijdag 15 april 2011 te Utrecht

Indien de factuur naar Uw werkgever gestuurd moet worden dient U duidelijk aan te geven: De werkgever, het adres en aan wie de factuur gestuurd moet worden.

*doorstrepen wat niet van toepassing is.

Ondertekening.